违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告3篇违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告 医保工作自查及整改情况的汇报 xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战〞活动， 对照活动的相关要求，重点查下面是小编为大家整理的违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告3篇,供大家参考。
篇一：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医保工作自查及整改情况的汇报xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战〞活动，
对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金平安，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、局部人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗工程、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不标准的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不标准现象，如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠标准。9、被抽查的病历中有“三不合理〞(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合〞，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。
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11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县?医保监管工作暨警示教育工作会议?精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗效劳?承诺书?(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了?医保手册?，全院医务人员人手一册，催促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写标准的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处分力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门〔医疗、护理、医保〕逐一归类，将问题分解到相关科室，催促科室逐条落实，整改到位。
XXXXXX医院二0一八年七月二十日
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附件一：
承诺书
郑重承诺，在为参保人员提供根本医疗保险效劳时我不得有以下行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，成心推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取根本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入根本医疗保险费用结算;八、实施超出病情实际需要的其他医疗效劳，并将不合理医疗费用纳入根本医疗保险费用结算；九、危害根本医疗保险基金平安的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承当相关法律责任。
承诺人：
2018年月日
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附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷〔附答案〕
科室：
姓名：
得分：
一、单项选择及填空题〔每题分，共分〕
1、根本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现
收现付、当年收支根本平衡的原那么。
2、参保人员住院的个人自费比例〔住院所有自费药品及检查等〕应控制在总医疗
费用的C内；病人自费药品应控制在总药费的A；全院病人所用药品总
额应控制在总医疗费用的D。
A.6%
B.10%
C.30%
D.45%
3、?医疗保险药品目录?内，“甲〞类为目录内可直接统筹使用药品，“乙〞类为应
先自付D后再纳入医保统筹的药品。
A.5%
B.10%
C.15%
D.20%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A天量，一般慢性疾病不
得超过C天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过
F天量。
天
天
C.7天
D.30天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为A；当年屡次住院从第二
次起起付标准依次递减E
，最低不得低于上述起付标准的D。
元
元
元
元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有
种。C
种
种
种
种
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B。
元/天
元/天
元/天
元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在B日内到住院
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登记处补办医保登记。
日
日
日
日
9、以下做法符合15日内二次入院的是B。
A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛
诊断为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。
D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理
二次入院。
二、多项选择题〔每题分，共分〕
1、成都市医保“三大目录〞是：〔ABC〕
A．?成都市根本医疗保险药品目录?
B.?成都市根本医疗保险诊疗工程范围?
C.?成都市城镇职工根本医疗保险医疗效劳设施范围和支付标准?
2、医保病人诊治中需掌握的原那么是：〔ABCD〕
A.首诊负责制
B.因病施治原那么
C.检查按梯次原那么
D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、特殊疾病门诊患者〔ABCD〕
A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；
C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透
篇二：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医保违规自查报告【五篇】【篇一】医保违规自查报告我院根据《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【2022】21号文件“两定点”单位治理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进展全面梳理，未发觉费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等状况，在肯定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作状况作如下汇报：一、医疗保险根底治理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的根本医疗保险治理小组，详细负责根本医疗保险日常治理工作。2、各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料按标准治理存档。3、医保治理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用状况进展分析，如发觉问题准时赐予解决，不定期对医保治理状况进展抽查，如有违规行为准时订正并马上改正。4、医保治理小组人员乐观协作县社保局对医疗效劳价格和药品费用的监视、审核、准时供应需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险效劳治理：1、提昌优质效劳，便利参保人员就医。
2、对药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费明码标价，并供应费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。
3、对就诊人员进展身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。
4、对就诊人员要求或必需使用的名目外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。
5、经药品监视部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务治理：1、严格执行根本医疗保险用药治理规定，严格执行医保用药审批制度。2、到达按根本医疗保险名目所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药状况均按规定执行。4、严格执行根本医疗保险诊疗工程治理规定。5、严格执行根本医疗保险效劳设施治理规定。四、医疗保险信息治理：1、我院信息治理系统能满意医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能准时报告并乐观排解医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能娴熟，医保政策学习乐观。3、医保数据安全完整。
五、医疗保险费用掌握：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格把握入、出院标准，未发觉不符合住院条件的参保人员收住院或有意拖延出院、超范围检查等状况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算准时。六、医疗保险政策宣传：1、定期乐观组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻有关医保规定。2、实行各种形式宣传训练，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保治理人员和全体医务人员自身业务素养得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。【篇二】医保违规自查报告我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，依据《某市社会保险定点医疗机构医保效劳协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保效劳，现对本年度的医保效劳状况作如下自评。一、仔细贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部治理，成立医保治理组织，明确医保治理分工，根据规定悬挂医保标牌，乐观协作医保日常监视检查，对根本信息等变更后准时
到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。二、依据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就
医流程图，根据医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的工程，公开常用药品和主要医疗效劳价格标准。
三、医师在诊疗时根据协议要求核对参保人员的身份证、医保卡，医保处方填写完整、标准并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规状况。
四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、精确、准时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进展培训，未消失因操作错误影响参保人待遇的状况。
五、年度内没有消失因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的状况。
目前对履行医保效劳协议的状况还有些缺乏，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平常门诊量不大，所以年度内日均门诊医保效劳数量未到达50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进展培训级考试，以更好的履行医保效劳。
【篇三】医保违规自查报告我院自开展医保报销以来，严格根据上级有关城镇职工医疗保险的政
策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未消失费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等状况，维护了基金的安全运行。根据泗人社[2022]9号文件精神，对2022年以来医保工作进展了自查，对比评定方法仔细排查，乐观整改，现将自查状况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的熟悉首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员仔细学习有关文件，并根据文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，乐观整改。把医疗保险当作大事来抓，乐观协作医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律治理，进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作治理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保治理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料俱全，并按标准治理存档。仔细准时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程
记录，准时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如发觉问题准时赐予解决。
篇三：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医保基金专项治理自查自纠工作汇报2篇医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
医保基金专项治理自查自纠工作汇报2根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20__年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20__年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20__年4月制定了《县20__年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。
（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。
二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。（三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、“智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、
无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣传资料800余份、微信公众号推送内容7期。
三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。
一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为
查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。
四、强化监督检查，摸排骗保线索一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点135条，已全部进行处理。
二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
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